ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
___________ № ___

ДЕКЛАРАЦІЯ №____

ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ З НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1 поля, що позначені «*», обов’язкові для заповнення

II. Дані лікаря

ПІБ*   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Адреса місця надання послуг* .…………………………………………………………………………………………………………………....ис на прийом: Телефон*…………………………………….Адреса електронної пти*………………………………

IIІ. Дані виконавця

Назва*………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Адреса місця реєстрації*…………………………………………………………………………………………………………………………..

Код ЄДР або Реєстраційний номер облікової картки платника податків*……………………………………………………………………….

Серія, номер та дата видачі ліцензії*…………..…………………………………………………………………………………………………..

Номер телефону адміністратора*……………………………………Адреса електронної пошти*………………………………………….

Своїм підписом я, ___________________________________________________________________ (ПІБ), підтверджую достовірність наданих мною даних, надаю згоду на обробку та використання моїх персональних даних, у тому числі даних, що стосуються здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням будь-яких відомостей про мене для цілей охорони здоров’я, у тому числі надання первинної медичної допомоги.